BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hemostasis normal memerlukan sejumlah trombosit yang berfungsi baik di dalam sirkulasi. Jika terjadi penurunan trombosit dalam sirkulasi darah dapat memicu terjadinya perdarahan. Pasien dengan trombositopenia sering menimbulkan masalah dalam diagnosis dan penatalaksanaan. Diagnosis banding trombositopenia sangat luas karena kelainan yang menyebabkan trombositopenia banyak sekali dimana dapat terjadi penurunan produksi disatu sisi dan terjadi percepatan destruksi disisi lain (Sudoyo, 2007).
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah yang didapatkan antara lain:
1. Apa definisi dari trombositopenia?
2. Bagaimana klasifikasi dari trombositopenia?
3. Apa saja gejala klinis trombositopenia secara umum?
4. Apa yang dimaksud dengan DIT dan ITP?
5. Bagaimana patogenesis DIT dan ITP?
6. Bagaimana pemeriksaan laboratorium untuk trombositopenia?
7. Bagaimana penatalaksanaan yang dapat dilakukan?
C. Tujuan
Adapun tujuan yang didapatkan antara lain:
1. Agar dapat menjelaskan definisi dari trombositopenia
2. Agar dapat menjelaskan klasifikasi dari trombositopenia
3. Agar dapat menjelaskan gejala klinis trombositopenia secara umum
4. Agar dapat menjelaskan DIT dan ITP
5. Agar dapat menjelaskan patogenesis DIT dan ITP
6. Agar dapat menjelaskan pemeriksaan laboratorium untuk trombositopenia
7. Agar dapat menjelaskan penatalaksanaan yang dapat dilakukan
D. Manfaat
Adapun manfaat yang didapatkan antara lain:
1. Memahami definisi dari trombositopenia
2. Memahami klasifikasi dari trombositopenia
3. Memahami gejala klinis trombositopenia secara umum
4. Memahami DIT dan ITP
5. Memahami patogenesis DIT dan ITP
6. Memahami pemeriksaan laboratorium untuk trombositopenia
7. Memahami penatalaksanaan yang dapat dilakukan
BAB I
PENDAHULUAN
A. Definisi
Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, dan destruksi trombosit yang meningkat atau artifactual. Pada orang normal jumlah trombosit di dalam sirkulasi berkisar antara 150.000-450.000/µl, rata-rata berumur 7-10 hari. Kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit di dalam sirkulasi darah mengalami penghancuran di dalam limpa oleh karena itu untuk mempertahankan jumlah trombosit supaya tetap normal diproduksi 150.000-450.000 sel trombosit per hari (Sudoyo, 2007).
Sepanjang kecenderungan perdarahan dihubungkan dengan trombositosis dari gangguan mieloproliferatif, kelainan trombosit kuantitatif yang menyebabkan perdarahan paling sering diakibatkan oleh adanya pengurangan jumlah trombosit. Tidak ditemukan cacat klinis dari hemostasis primer terjadi dengan jumlah trombosit lebih besar dari 80x109/l apabila fungsinya normal. Meningkatnya perdarahan setelah trauma ditemukan dengan jumlah 40-50x109/l, sedangkan perdarahan spontan dari kulit dan mukosa terjadi hanya apabila jumlah trombosit turun sampai 20x109/l. Waktu perdarahan kulit meningkat progresif pada saat jumlah trombosit turun sampai di bawah 80x109/l dan, apabila dilaksanakan dengan cara standar, merupakan tes yang baik untuk hemostasis primer. Waktu perdarahan tidak terpengaruh oleh gangguan koagulasi (Underwood, 1999).
B. Klasifikasi
Trombositopenia dapat diklasifikasikan berdasarkan patogenesisnya: (Underwood, 1999)
1. Kegagalan produksi trombosit
a. Anemia megaloblastik
b. Leukemia
c. Mielofibrosis
d. Infiltrasi sumsum tulang misalnya karsinoma, limfoma, dan mieloma
e. Anemia hipoplastik
f. Agen kemoterapeutik dan kadang-kadang obat lain misalnya tiazid
g. Alkohol
h. Infeksi virus
i. Kongenital tidak adanya megakariosit
2. Meningkatnya penghancuran trombosit
a. Autoimun trombositopenia purpura akut dan kronis
b. Imun trombositopenia akibat obat
c. Neonatal dan pasca-transfusi purpura (aloimun)
d. Kehilangan darah masif dan transfusi
e. Koagulasi intravaskuler diseminata
f. Trombotik trombositopenia/sindroma hemolitik-uremik
3. Sekuestrasi trombosit
a. Hipersplenisme
C. Gejala Klinis
Gejala umum yang sering tampak pada pasien trombositopenia adalah petekiae, ekimosis, gusi dan hidung berdarah, menometorrhagia, sedangkan gejala jarang terjadi adalah hematuria, perdarahan gastrointestinal, perdarahan intracranial. Perdarahan biasanya terjadi bila jumlah trombosit <50.000/mm3, dan perdarahan yang spontan terjadi jika jumlah trombosit <10.000/mm3 dan umumnya terjadi pada leukemia (Sudoyo, 2007).
Data rutin yang diperlukan untuk pasien-pasien dengan trombositopenia meliputi: (Waterbury, 2001)
1. Jumlah trombosit
2. Riwayat dan pemeriksaan fisik dengan menelusuri daftar masalah untuk mencari kemungkinan etiologi trombositopenia
3. Pemeriksaan morfologi trombosit pada sediaan apus darah tepi dari ujung jari
4. Pemeriksaan sumsum tulang (tidak selalu perlu)
Petunjuk etiologi trombositopenia dari data dasar rutin di atas, yaitu: (Waterbury, 2001)
1. Trombositopenia berat
Jumlah trombosit kurang dari 10.000. Misalnya trombositopenia imun, anemia aplastik berat (termasuk depresi sumsum tulang akibat obat), dan leukemia akut.
2. Morfologi trombosit sediaan apus darah tepi
a. Trombosit-trombosit muda yang dilepaskan secara akut pada trombositopenia berat berukuran besar dan seringkali memanjang. Pada trombositopenia berat adanya trombosit-trombosit seperti ini mengarah ke mekanisme destruktif atau sekuestrasi, misalnya trombositopenia imun.
b. Trombosit-trombosit tua berukuran kecil. Banyaknya trombosit berukuran kecil (dominan) pada sediaan apus pada trombositopenia berat mengarah ke mekanisme produksi (misalnya anemia aplastik.
3. Megakariosit sumsum tulang
a. Meningkat pada trombositopenia destruktif
b. Menurun pada trombositopenia produktif
c. Sering meningkat pada megakariopoesis yang tidak efektif (misalnya pada proses-proses megaloblastik). Penemuan-penemuan lain pada sumsum tulang biasanya membantu membedakan a dan c.
D. Drugs Inducer Trombositopenia (DIT)
DIT merupakan gangguan trombosit akibat penggunaan bahan kimia atau obat-obatan. Percobaan terbaru membuktikan bahwa patogenesis pada kebanyakan DIT bukan berdasarkan hipotesis hapten maupun innocent bystander melainkan berdasarkan adanya antibodi yang bereaksi dengan epitop yang terbentuk karena interaksi antara obat dengan satu atau lebih glikoprotein membran trombosit, termasuk diantaranya: GP Ib/IX, GP Iib/IIIa, dan PECAM-1. Mekanisme tentang bagaimana terbentuknya epitop akibat interaksi obat dengan glikoprotein yang belum jelas. Kemungkinan ikat antara obat dan glikoprotein menyebabkan perubahan konformasi sehingga cryptic domain dari glikoprotein menjadi terpapar. Oleh karena cryptic domain ini tidak terpapar oleh sistem imun, maka jika terjadi akan dianggap sebagai neo antigen (Sacher, 2004).
Sebenarnya banyak obat-obat yang dapat menyebabkan DIT. Diantaranya adalah heparin, kuinin, kuinidin, zidovudin, sulfonamid, amoxycillin, acetaminophen, dan lain-lain (Katzung, 1998).
1. Amoxycillin
Obat ini merupakan derivat dari penisilin. Obat ini berbeda dengan penisilin G dalam hal aktivitas yang lebih besar terhadap bakteri gram negatif, tetapi diinaktifkan oleh beta-laktamase. Amoxycillin mempunyai mekanisme kerja anti-bakteri yang secara umum menyebabkan kerusakan dinding bakteri, diberikan secara oral. Amoxycillin dapat menimbulkan efek samping: syok anafilaktik, jenis penyakit serum, lesi mulut, demam, berbagai rush kulit, eosinofilia, anemia hematolitik, gangguan hematologik lain, vasculitis, dan penyakit lain yang khas.
2. Aspirin (OAINS)
Aspirin sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang, menurunkan suhu badan dengan peningkatan pengeluaran panas karena pelebaran pembuluh darah superfisial. Aspirin mempengaruhi hemostasis. Aspirin dosis tunggal sedikit memanjangkan waktu perdarahan dan menjadi dua kali lipat, bila diteruskan selama seminggu. Perubahan ini digambarkan dengan penghambatan agregasi trombosit sekunder akibat penghambatan sintesis tromboksan. Karena kerja ini bersifat ireversibel, aspirin menghambat agregasi trombosit sampai selama 8 hari.
Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia
Kategori Obat | Obat yang meliputi 5 atau lebih laporan | Obat lainnya |
Heparin | Unfractionated heparin, Heparin berat molekul rendah | |
Cinchona alkaloids | Kuinin, Kuinidin | |
Platelet inhibitor | Abciximab, eptifibatida, tirofiban | |
Agen antirematik | Garam emas | D-penicillamine |
Agen antimikrobial | Linezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycin | |
Agen antikonvulsan dan sedative | Carbamazepine, phenytoin, valproic acid | Diazepam |
Antagonis reseptor-heparin | Cimetidine | Ranitidine |
Agen analgesik | Acetaminophen, diclofenak, naproxen | Ibuprofen |
Agen diuretik | Klorotiazida | Hidroklorotiazida |
Imunosupresan dan kemoterapi | Fludarabine, oxaliplatin | Siklosporin, rituximab |
(Setiabudy, 2007)
Kriteria diagnosis DIT antara lain: (Setiabudy, 2007)
1. Terapi dengan obat kandidat mendahului terjadinya trombositopenia dan setelah terapi dihentikan, jumlah trombosit menjadi normal dan hal ini menetap
2. Obat kandidat adalah satu-satunya obat yang diberikan sebelum penghentian obat kandidat jumlah trombosit tetap normal
3. Penyebab trombositopenia lain sudah disingkirkan
4. Trombositopenia akan kembali terjadi jika obat kandidat diberikan lagi
Tingkatan bukti
I (Definite) Pasti : Jika kriteria 1, 2, 3, 4 terpenuhi
II (Probable) : Jika kriteria 1, 2, 3 terpenuhi
III (Possible) : Jika hanya kriteria 1 terpenuhi
IV (Unlikely) : Jika kriteria 1 pun tidak terpenuhi
E. Idiopatic Trombositopenia Purpura (ITP)
ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit atau selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. ITP adalah salah satu gangguan perdarahan yang didalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sumsum normal. Penyebab sebenarnya tidak diketahui, meskipun diduga disebabkan agen virus yang merusak trombosit. Pada umumnya gangguan ini didahului oleh penyakit dengan demam ringan 1-6 minggu sebelum timbul gejala. Pada anak-anak mula-mula terdapat gejala diantaranya demam, perdarahan, petekie, purpura dengan trombositopenia dan anemia (Mansjoer, 2000).
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain, adalah: (Mansjoer, 2000)
1. Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20.000/mm3
2. Anemia normositik, bila lama berjenis mikrositik hipokrom
3. Leukosit biasanya normal, bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis
4. Sumsum tulang biasanya normal, tetapi megakariosit muda dapat bertambah dengan maturation arrest pada stadium megakariosit
5. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin consumption memendek, test RL (+).
Sedangkan penatalaksanaan yang dapat dilakukan, yaitu (Staf IKA UI, 2007)
1. ITP akut
a. Ringan, observasi tanpa pengobatan sehingga dapat sembuh spontan
b. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan kortikosteroid
c. Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan imunoglobulin per IV
d. Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit
2. ITP menahun
a. Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan. Misalnya, prednisone 2-5 mg/kgBB/hari per oral. Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV)
b. Imunosupresan, 6-merkaptopurin 2,5-5 mg/kgBB/hari per oral, azatioprin 2-4 mg/kgBB/hari per oral, siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral
c. Splenektomi
Indikasi:
1) Resisten terhadap pemberian kortikosteroid dan imunosupresif selama 2-3 bulan
2) Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat
3) Penderitaa yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis tinggi untuk mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan
Kontraindikasi:
Anak usia sebelum 2 tahun: Fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening, dan thymus).
BAB III
PEMBAHASAN
Pada skenario yang berjudul “Bercak Hitam di Tungkai” didapatkan beberapa masalah, diantaranya:
Nama : Alma
Umur : 12 tahun
Keluhan : Ada bercak-bercak hitam di tungkai, suhu tubuh 36,8 oC, pilek, purpura di kedua tungkai
Hasil lab : Hb 10 g/dL, hematokrit 32,9%, AL 5900/µl, AT 60.000/µl
Riwayat : 1 hari yang lalu pergi ke dokter dengan keluhan panas dan batuk pilek. Dokter memberi puyer dan Amoxicillin sirup. Obat sudah diminum 2 kali.
Diagnosis : DIT (Drug Induced Trombositopenia)
Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan kesimpulan sebagai berikut. Nilai normal untuk hemoglobin pada laki-laki adalah 13,5-18 g/dL, sedangkan untuk perempuan berkisar antara 12-16 g/dL. Jadi, nilai hemoglobin anak mengalami penurunan. Nilai normal untuk hematokrit perempuan yaitu 38-47%. Jadi nilai hematokrit Alma mengalami sedikit penurunan. Sedangkan nilai trombosit normal perempuan berkisar antara 150-450 x 103/µl. Pada skenario antal trombosit (AT) nya yaitu 60.000/µl, yang mengalami penurunan. Untuk antal leukosit (AL) normal yaitu 4,5-11 x 103/µl, yang mana pada skenario masih dalam batas normal (Sacher, 2004).
Pada kasus skenario, terdapat bercak hitam di tungkai Alma. Bercak hitam tersebut merupakan perdarahan pada kulit yang dapat berupa petekia, purpura, ekimosis, dan hematom. Tetapi pada kasus ini tidak dapat ditentukan apa tipe perdarahan pada Alma, hal ini dikarenakan tidak adanya keterangan tentang ukuran dan konsistensi warna bercak hitamnya (Underwood, 1999).
Bercak hitam ini merupakan perdarahan lokal karena adanya eritrosit yang keluar ke jaringan karena trauma atau manifestasi patologis hemostasis yang disebabkan oleh penurunan jumlah trombosit. Bercak hitam ini kemungkinan juga merupakan manifestasi alergi Amel terhadap obat yang diberikan, yakni obat puyer dan Amoxicillin. Amoxicillin adalah derivat semisintetik dari amphicylin yang efektif dalam melawan spektrum bakteri gram positif dan gram negatif yang memiliki efek samping yaitu reaksi alergi, anafilaksis, dan bisa juga menyebabkan gangguan darah seperti trombositopenia, eosinofilia, leukopenia, serta anemia. Amoxycillin secara spontan membentuk determinan antigen yang dapat mengikat antibodi yang segera berikatan dengan protein carrier. Oleh karena itu, jika trombosit menyerap obat dari plasma maka trombosit akan dilapisi oleh antigen sehingga menimbulkan pembentukan imunoglobin dan kerusakan sitotoksik. Dapat disimpulkan bahwa Alma mengalami reaksi hipersensitivitas tipe 2 (Katzung, 1998).
Alma diberi puyer dan Amoxycillin oleh dokter sebagai pengobatan pada panas dan pilek. Panas dan pilek ini disebabkan adanya infeksi oleh virus influenza. Apabila tubuh mengalami infeksi maka tubuh akan meningkatkan metabolisme tubuh untuk menompensasi sel atau jaringan tubuh yang terserang dan melawan infeksi tersebut sehingga menimbulkan panas. Panas pada Alma tidak ditemukan lagi setelah mendapatkan puyer dan Amoxicillin karena dalam puyer tersebut kemungkinan terdapat acetaminophen atau paracetamol yang berfungsi menurunkan panas tubuh (Katzung, 1998).
Dokter menganjurkan untuk menghentikan obat yang diminum. Setelah 3 hari kemudian dokter melakukan evaluasi. Masa hidup trombosit dalam sirkulasi sekitar 10 hari, sehingga 3 hari tidak cukup untuk menilai apakah adanya DIT pada pasien. Selain itu juga bahwa pembentukan trombosit (trombopoesis) berlangsung sekitar 7-10 hari (Guyton, 2006).
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Penyakit trombositopenia yaitu menurunnya jumlah trombosit dalam darah. Trombositopenia disebabkan oleh karena kegagalan produksi trombosit atau meningkatnya penghancuran/sekustrasi. Dapat menyebabkan perdarahan spontan apabila jumlah trombosit darah di bawah 20x109/l. Apabila diakibatkan oleh kegagalan produksi, trombositopenia biasanya disertai dengan anemia dan leukopenia atau leukositosis. Sedangkan apabila diakibatkan oleh meningkatnya penghancuran, mekanisme imun dan koagulasi intravaskuler diseminata merupakan penyebab yang sering.
B. Saran
Adapun saran yang dapat diberikan dalam skenario ini antara lain:
1. Sebaiknya skenario memberikan informasi tentang riwayat perdarahan pasien, hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium secara lengkap
2. Sebaiknya skenario memberikan informasi mengenai isi obat puyer yang diberikan pada pasien sehingga membantu dalam mengevaluasi adanya DIT
3. Sebaiknya pasien diberi penjelasan untuk menghindari faktor penyebab terjadinya perdarahan dan menghindari konsumsi obat-obatan penyebab trombositopenia.
